7月1日起，我市將執(zhí)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)保新規(guī)

報(bào)銷(xiāo)額最高達(dá)45萬(wàn)元

本報(bào)訊 記者 楊容 通訊員 程子躒 近日，記者從市人社局獲悉，為更好地保障參保人的醫(yī)保權(quán)益、提高基金使用效率，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》和國(guó)家、省相關(guān)文件規(guī)定并結(jié)合河源實(shí)際對(duì)原《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》進(jìn)行了修訂，將于今年7月1日起實(shí)施。

據(jù)了解，現(xiàn)行的《河源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》是在2013年修訂實(shí)施的，經(jīng)過(guò)5年實(shí)踐與改革，部分內(nèi)容已與現(xiàn)實(shí)需求不符。此次修訂，將5年來(lái)職工醫(yī)保實(shí)施成果固定了下來(lái)，并按上級(jí)要求再度提高職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)。按照新規(guī)定，職工醫(yī)�；�金在一個(gè)年度內(nèi)的最高支付限額從2013年的5萬(wàn)元調(diào)整為45萬(wàn)元（含市內(nèi)外住院、普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、急診搶救和留院觀察），而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度最高支付限額由原來(lái)的20萬(wàn)元調(diào)整為57萬(wàn)元。另外，職工最低繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的全市上年度在崗職工月平均工資的80%下調(diào)為60%，相應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也降為60%；失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，以全市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

新規(guī)明確，建立城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)制度，對(duì)參保職工發(fā)生符合基本醫(yī)保規(guī)定的當(dāng)年累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用和門(mén)診特定病種項(xiàng)目的個(gè)付費(fèi)用進(jìn)行二次保障。參保人因病發(fā)生符合規(guī)定的普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、急診搶救和留院觀察的醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保待遇范圍。新規(guī)進(jìn)一步完善了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策，參保人當(dāng)年每次發(fā)生的合規(guī)住院費(fèi)用（含起付線、個(gè)人自付），經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不足73%的，不足部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)最高支付限額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付73%。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為57萬(wàn)元。

新規(guī)增加了一些新內(nèi)容，如第二十八條“加強(qiáng)職工醫(yī)�；�金預(yù)算管理，系統(tǒng)推進(jìn)按病種分值結(jié)算、按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、預(yù)付等復(fù)合型付費(fèi)方式改革，推進(jìn)支付方式科學(xué)化、精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理”；第四十一條“探索建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)保醫(yī)師管理制度，建立健全考核評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。全面建立和完善醫(yī)保智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警、事后審核和責(zé)任追溯”。此外，為支持企業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，新規(guī)特別規(guī)定，在改革期間，除機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體外，其他用人單位按職工月平均工資總額的5.5%逐月繳納綜合基本醫(yī)保；按我市上年度在崗職工工資的5.5%按月繳納退休人員（達(dá)法定退休年齡但累計(jì)實(shí)際繳費(fèi)年限未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的）綜合醫(yī)保。這兩項(xiàng)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)均比原來(lái)的6.5%低1%。

新規(guī)直接將原來(lái)的第六章“法律責(zé)任”整章刪除，轉(zhuǎn)為在新第六章“附則”上增加第四十條，規(guī)定用人單位、參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和承辦社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)征收機(jī)構(gòu)、財(cái)政部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、基金監(jiān)督部門(mén)、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員等的法律責(zé)任。